ASSISTIERTE MEDIZINISCHE REPRODUKTION

Clomifen – stimuliert die Eizellreifung 
Clomifen wird vorwiegend im Vorfeld einfacher Therapieverfahren eingesetzt, z. B. bei ovarieller Stimulation mit oder ohne Insemination. Clomifen führt im Hypothalamus zu einer vermehrten Ausschüttung von GnRH, dem Gonadotropin-Freisetzungshormon. Dieses bewirkt in der Hypophyse einen deutlichen Anstieg von FSH, dem follikelstimulierenden Hormon – und damit zur Stimulation der Eizellreifung im Eierstock.

Das Präparat wird als Tablette eingenommen. In Einzelfällen wird über Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schwindelgefühle und Sehstörungen berichtet. Diese Nebenwirkungen gehen aber meist sofort nach Absetzen des Medikaments zurück. Es kann aber auch dosisabhängig zur Reifung von einer oder auch mehrerer Eizellen kommen – und damit gelegentlich zu Zwillings-, ganz selten zu Drillingsschwangerschaften. 

Proteohormone (FSH, LH, HMG, HCG) – stimulieren die Eierstöcke 
Follikelstimulierendes Hormon (FSH) ist das wichtigste Hormon bei der Stimulation der Eierstöcke. Es wird in allen Standardprotokollen der In-vitro-Fertilisation eingesetzt. Ergänzend kann in besonderen Fällen das luteinisierende Hormon (LH) erforderlich sein. Beide Hormone werden gentechnisch hergestellt.

HMG ist ein aus Urin gewonnenes, gereinigtes Hormonpräparat, das neben einem Anteil Fremdproteine vor allem eine definierte Menge von FSH enthält. Es wird alternativ zum gentechnisch hergestellten FSH eingesetzt. 

HCG ist das sogenannte Schwangerschaftshormon, das ebenfalls in gentechnisch hergestellter sowie in aus Urin gereinigter Form vorliegt. Im Rahmen der Sterilitätsbehandlung wird es wegen seiner Ähnlichkeit zum LH zum Auslösen des Eisprungs verwendet sowie zur Unterstützung der Gelbkörperphase.

Alle Proteohormone werden als Injektion unter die Haut verabreicht – in der Regel durch die Patientinnen selbst. 

Progesteron – fördert die Einnistung der Embryonen 
Progesteron wird in der zweiten Zyklushälfte nach dem Eisprung vom Eierstock gebildet. Es beeinflusst die Bildung der Deziduazellen in der Gebärmutterschleimhaut, welche das Einnisten der Embryonen ermöglichen. Um sicherzustellen, dass in der Gebärmutter genug Progesteron vorhanden ist, werden bei der IVF-Behandlung nach der Eizellentnahme Progesteron-Kapseln oder ein Progesteron-Gel zum Einführen in die Scheide verschrieben. Die Anwendung dieser Medikamente ist bis zum Schwangerschaftstest nach zwei Wochen, und, falls dieser positiv ist, auch darüber hinaus vorgesehen. 
 

Diese Substanzen machen den Zyklus noch besser steuerbar. Dadurch kann der Eisprung auf den Tag genau ausgelöst werden. GnRH-Analoga und GnRH-Antagonisten blockieren die Hypophyse und verhindern so den vorzeitigen Eisprung.

GnRH-Analoga wirken nach zweiwöchiger Vorlaufzeit
Danach startet die externe ovarielle Stimulation durch Gabe von FSH oder HMG. Diese dauert ca. neun bis 14 Tage. Während dieser Zeit nehmen Sie weiterhin GnRH-Analoga ein – als Injektion oder Nasenspray. 

GnRH-Antagonisten wirken sofort
Sie werden erst bei laufender Stimulation eingesetzt – bis zum Auslösen des Eisprungs. GnRH-Antagonisten müssen injiziert werden. 

Welche der beiden Behandlungsmethoden für Sie die geeignete ist, besprechen wir gemeinsam. 

TESE steht für testikuläre Spermien-Extraktion und bezeichnet die Gewinnung von Spermien aus entnommenem Hodengewebe vor einer ICSI-Therapie. Die Operation erfolgt entweder simultan zur Eizellentnahme oder – oftmals besser – bereits im Vorfeld der ICSI-Therapie. Die Gewebeprobe bzw. die gewonnenen Spermien werden eingefroren (Kryokonservierung), um sie bei Bedarf in der Kinderwunsch-Behandlung nutzen zu können. 

Was ist die Ursache für spermienarmes Ejakulat?
Diese Frage beantwortet eine feingewebliche Diagnostik (Histologie) der gewonnen Gewebeprobe. Außerdem können dabei Hodenerkrankungen erkannt oder ausgeschlossen werden. 

Alle erforderlichen Fachdisziplinen unter einem Dach
Eine solch komplexe Therapie erfordert eine enge Zusammenarbeit von Gynäkologie und Urologie. In vielen Fällen ist es zudem sinnvoll, einen erfahrenen Humangenetiker hinzuzuziehen. Bei uns finden Sie alle Fachdisziplinen unter einem Dach, was einen optimalen Therapieverlauf begünstigt. 
 

Während sich ein Embryo von der Eizelle zur Blastozyste entwickelt, ist er von einer Hülle umgeben – der Zona pellucida. Diese Hülle schützt ihn bis kurz vor Einnistung in die Gebärmutter. Dann kommt es durch spezielle Enzyme und den embryonalen Wachstumsdruck zum Aufbrechen der Zona pellucida und zum Schlüpfen des Embryos. 

Embryonen das Schlüpfen erleichtern
Hintergrund der Entwicklung des Assisted Hachting ist die Annahme, dass diese Hülle durch  In-vitro-Kultivierung oder Kryokonservierung verhärtet. Es ist die heute sicherste Methode zur partiellen Ausdünnung der Zona pellucida. Allerdings ist ihre klinische Bedeutung aktuell nicht vollständig gesichert. 
 

Je nach Alter der Frau zeigen Eizellen zu 20 bis 70 % genetische Auffälligkeiten. In der Mehrzahl sind diese Eizellen – oder die sich daraus entwickelnde Embryonen – nicht oder nur kurzzeitig entwicklungsfähig. Bei der Polkörper-Diagnostik wird die zur künstlichen Befruchtung entnommene Eizelle untersucht, bevor sie mit dem väterlichen Vorkern verschmolzen wird. Da in den Polkörpern ein identisches Abbild der Chromosomen vorliegt, ist es möglich, eine Fehlverteilung (Aneuploidie) einzelner Chromosomen zu erkennen. 

Umstrittener Einsatz
Allerdings ist diese Methode zur Steigerung der Effizienz der In-vitro-Fertilisation umstritten. Auch eine Schädigung der Embryonen oder Eizellen kann nicht ganz ausgeschlossen werden. Die Komplexität dieser Diagnostik und das enge Zeitfenster bedingen unter Umständen die Erhebung falscher positiver bzw. falscher negativer Befunde. 
 

Embryonen dürfen bis zum fünften, sechsten Tag nach Eizellentnahme kultiviert werden, um das Entwicklungspozential des Embryos noch besser erkennen zu können. Da sich hierdurch die Chance auf eine Schwangerschaft erhöht, können weniger Embryonen übertragen werden. Dies reduziert das Risiko einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft – ohne Minderung der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit. 

Mittels „time-lapse video morphokinetics“ (s. a. Embryoskop) ist es inzwischen möglich, Embryonen schon während ihrer frühen Entwicklung kontinuierlich zu beobachten. 
Dadurch können wir das Potenzial des Embryos noch früher und verlässlicher erkennen, so dass wir ihn auch schon nach drei Tagen in die Gebärmutter übertragen – und mögliche Nachteile einer verlängerten Embryokultur ausschließen können. 

Das Embryoskop hat die Schwangerschaftsraten bei extrakorporaler Befruchtung (IVF/ICSI) weltweit erhöht. Dieser Brutschrank ist mit einer mikroskopischen Spezialkamera ausgestattet, die alle 20 Minuten sieben bis acht Bilder von jedem Embryo anfertigt. Anhand dieser Bilder ist es möglich, zelluläre und molekulare Veränderungen fortlaufend und nicht-invasiv zu beobachten.

Die Vorteile: 

• Die Embryonen werden geschont: Sie müssen zur Betrachtung nicht mehr aus dem Brutschrank genommen werden. 
• Die Embryonen können deutlich besser eingeschätzt und Fehler besser erkannt werden: Ein Qualitätsindikator ist zum Beispiel der Zellteilungszyklus – er kann nur im Zeitraffer festgestellt werden.

Bei Brutschränken ohne Spezialkamera wird das Wachstum von Eizellen und Embryonen nur ein Mal am Tag überprüft. So kann man zwar feststellen, ob es zu einer Befruchtung gekommen ist und ob sich die Embryonen zeitgerecht entwickeln. Entwicklungsstörungen bleiben jedoch unentdeckt. 

Das Embryoskop dagegen ermöglicht eine deutlich bessere Identifikation des für den Transfer geeigneten Embryos – u. a. mithilfe der Software KidScore d3 von Vitrolife. Dies führt nicht nur zu einer höheren Schwangerschaftsrate als bei normaler Inkubation, sondern reduziert auch die Anzahl der Therapien bis zum Eintritt einer Schwangerschaft. Eine Publikation (Rubio 2014 Fert. Stert.) zeigt dies ebenso wie unsere eigenen Daten. Die Bilder des Embryoskops können wir Ihnen sogar zeigen. 
 

Nochmals verbesserte Embryonen-Beurteilung und -Auswahl durch Nutzung von künstlicher Intelligenz 
Um die Chancen auf Eintritt einer Schwangerschaft noch weiter zu erhöhen, sind wir im Begriff (01.2010), eine auf künstlicher Intelligenz basierende Methode zur Beurteilung und Auswahl des für den Transfer geeigneten Embryos zu etablieren. Diese Methode basiert auf einer automatischen Bilderkennung zur Bestimmung der Zellteilungsereignisse, die beim Heranreifen der imprägnierten Eizelle im Embryoskop stattfinden. Die so gewonnen Daten werden von einem hochkomplexen Algorithmus analysiert, der das Potential der Embryonen einzeln berechnet. Da entstandene Schwangerschaftsraten in den Algorithmus einfließen, lernt er ständig dazu und trifft immer bessere Empfehlungen für die Auswahl des in die Gebärmutterhöhle zurück zu übertragenden Embryonen. 
 

Bei Patientinnen mit polyzystischen Ovarien, bei Risiko für ein Überstimulationssyndrom oder bei Tumor-Patienten bietet sich eine In-vitro-Maturation von Eizellen an. Dabei werden unreife Eizellen ohne oder nach kurzfristiger hormoneller Stimulation aus präantralen Follikeln abpunkiert und dann bis zur Ausreifung (Metaphase II) kultiviert. Danach folgt die künstliche Befruchtung (IVF/ICSI) mit anschließendem Embryotransfer. 

Hoffnung für Tumor-Patientinnen
Die In-Vitro-Maturation ermöglicht es auch, unreife Eizellen aus eingefrorenem Ovarialgewebe zu isolieren, um sie zu einem späteren Zeitpunkt in Kultur nachreifen zu lassen. Dies ist vor allem für Tumor-Patientinnen von Bedeutung, bei denen das Ovar entfernt wird oder bei denen Chemo-Therapie und Bestrahlung die Keimzellen zerstören. 

Noch keine routinierte Anwendung 
Das Verfahren ist seit Jahren in klinisch-experimenteller Anwendung. Einige Kinder sind nach IVM schon geboren worden. Es gibt jedoch nach wie vor methodische Schwierigkeiten. Deshalb ist im Augenblick noch nicht damit zu rechnen, dass dieses Verfahren absehbar routinemäßig eingesetzt werden kann. 
 

Bei vorzeitigem Eintritt der Wechseljahre – z. B. durch Entzündungen, bei Ovarial-Endometriose oder auch genetisch bedingt –, sind die Eierstöcke nicht mehr in der Lage, Eizellen zu bilden oder nur solche von deutlich reduzierter Quantität und/oder Qualität. 

Eine Eizellspende wäre hier oftmals die einzige Alternative. Jedoch ist sie aus ethischen und auch rechtlichen Bedenken in Deutschland nicht erlaubt (Embryonenschutzgesetz).